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          關于規范工傷保險醫療服務機構協議管理的通知
          來源:    作者:    發布時間:2021-01-05

          各區()人力資源社會保障局,各有關單位:

          為進一步完善和加強工傷保險醫療服務機構協議管理,根據《社會保險法》、《工傷保險條例》、《山東省貫徹<工傷保險條例>實施辦法》(魯政發201125號)、《關于加強工傷保險醫療服務協議管理工作的通知》(勞社部發20077號)等相關政策規定,結合我市實際,現就有關問題通知如下:

          一、工傷保險醫療服務協議管理方式

          工傷保險實行協議醫療服務方式。在公開、公正、平等協商的基礎上,社會保險經辦機構(簡稱經辦機構)與符合條件的醫療機構簽訂醫療服務協議。雙方通過完善服務協議內容,健全分類管理制度明確雙方權利義務,進一步簡化辦事程序,優化工作流程,建立評價監督管理機制。完善退出機制,規范醫療機構服務行為,提高管理效率。

          二、基本條件

          工傷保險協議管理醫療機構必須具備以下基本條件:

          (一)經衛生健康行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的二級甲等以上(含二級甲等)醫療機構;

          (二)具備多科室聯合救治能力,能為工傷職工提供良好醫療服務,在工傷救治、康復和職業病防治方面有專業技術優勢;

          (三)遵守國家有關醫療服務和職業病防治管理的法規和標準,有健全和完善的醫療服務管理制度;

          (四)遵守國家和省發改等管理部門規定的醫療服務和藥品的價格政策;

          (五)遵守工傷保險的法律法規。

          三、規范程序

          (一)自愿申請。符合基本條件的各類醫療機構, 均可根據自身服務能力和需要自愿申請,并提報相關材料。醫療機構依據屬地原則向所在地經辦機構提出申請(棗礦所屬醫院委托棗礦分中心受理申請),醫療機構應如實提供服務范圍、服務規模、服務質量、服務特色、價格收費等方面的材料。

          申請工傷保險協議管理醫療機構應當提交以下材料:

          1、《棗莊市工傷保險協議管理醫療機構申請表》 (附件2);

          2、《醫療機構執業許可證》復印件(加蓋公章);

          3、醫療機構設置批復文件、等級評審文件或者衛生健康行政部門出具的相當等級證明材料復印件(加蓋公章);

          4、《藥品使用質量管理規范確認書》復印件(加蓋公章);

          5、醫療服務場所產權或租賃合同、租賃憑證復印件(加蓋公章);

          6、《臨床、醫技科室信息登記表》(附件3)、《醫師信息登記表》(附件4);

          7、《醫用大型設備清單》(附件5),附設備購置發票復印件;

          8、信息系統建設情況材料,包括系統開發商名稱、使用時間、接口類型等。

          (二)開展評估。經辦機構受理申請材料后,應根據《棗莊市工傷保險協議管理醫療機構評定項目及評分標準》(附件1)的規定,開展評估。

          有條件的可通過第三方評價的方式開展評估,開展第三方評估的方案應報市級經辦機構備案。區()經辦機構以及棗礦分中心評估結束后,于每年10月份將評估方式、詳細評估過程及評估結果(評估分值達90分及以上的)上報市經辦機構復核,經復核批準的,向社會予以公示,公示無異議后,報市人力資源社會保障局備案。

          (三)協商簽約。市經辦機構與公示無異議的醫療機構,于每年度1231日前,結合所在轄區醫療服務資源配置、醫療服務需求、醫療()服務價格、費用結算辦法、費用支付標準等因素與醫療機構進行協商,簽訂下年度服務協議,并安排人員完成醫療機構同經辦機構聯網。

          三、監督管理

          (一)經辦機構要按照《社會保險法》等相關法律法規的規定,對協議管理的醫療機構進行監督管理。

          (二)協議管理醫療機構應安裝工傷保險聯網結算系統,配備計算機、讀卡器等硬件設備。不安裝聯網結算系統的,或安裝聯網結算系統未實現接口數據實時上傳的視為主動放棄資格。

          (三)本通知實施前的協議管理醫療機構,經考核達標準后協議管理資格和服務項目繼續有效,經辦機構可與其續簽服務協議。因合并或分立、法人、執業地址、機構名稱、醫院級別等級、原核定的床位數等內容發生變更,經相關部門批準,在市級經辦機構備案后繼續履行原協議。

          (四)經辦機構依據協議審核向協議管理醫療機構支付醫藥費用,通過監管與考核相結合、考核結果與醫療費用結算支付相掛鉤等方式,不斷完善協議管理。

          (五)對有下列違規行為之一的協議管理醫療機構,中止服務協議。

          1、騙取工傷保險基金性質惡劣的;

          2、暫停結算期間未按要求整改、彌補漏洞、排除風險的;

          3、年度內發生重大責任醫療事故的;

          4、被行政主管部門吊銷《醫療機構執業許可證》或《藥品經營企業許可證》等證照的;

          5、其它造成嚴重后果或重大負面影響等違規行為的。

          同一法定代表人及主要負責人任職的醫療機構3年內不再納入工傷醫療協議管理。

          本通知自下發之日起執行。2021年協議管理醫療機構申請截至2021131日。

           

          附件:

          1、棗莊市工傷保險協議管理醫療機構評定項目及評分標準

          2、《棗莊市工傷保險協議管理醫療機構申請表》

          3、《臨床、醫技科室信息登記表》

          4、《醫師信息登記表》

          5、《醫用大型設備清單》

           

           

          棗莊市人力資源和社會保障局

                                            20201231

          文件掃描件:關于規范工傷保險醫療服務機構協議管理的通知.pdf


           


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